Τελευταία ενημέρωση για την εξέταση μη επεμβατικού ελέγχου χρωμοσωμικών ανωμαλιών NIPT

Με το παρόν ενημερωτικό σημείωμα θα ήθελα να σας ενημερώσω για τη νέα εξέταση μη επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου (Non Invasive Prenatal Test - NIPT) που εισάγεται στη καθημερινή πράξη και αλλάζει ραγδαία το σκηνικό στον προγεννητικό έλεγχο.

Σκοπός αυτών των προσπαθειών είναι να βρεθεί κάποια μη επεμβατική εξέταση χρωμοσωμικών ανωμαλιών (άρα εξέταση χωρίς κίνδυνο αποβολής), η οποία να αντικαταστήσει την αμνιοπαρακέντηση (η οποία επί του παρόντος έχει κάποιο πολύ μικρό αλλά υπαρκτό κίνδυνο αποβολής της τάξης του 0,3-0,5%).

Τί είναι το NIPT;

Τα τελευταία 15 περίπου χρόνια έχει βρεθεί  ότι κατά τη διάρκεια της κύησης εμβρυικά κύτταρα αλλά και ελεύθερο εμβρυικό DNA διαμέσου του πλακούντα κυκλοφορούν στο μητρικό αίμα. Η ποσότητά τους είναι πολύ μικρή και γι αυτό είναι δύσκολα ανιχνεύσιμα. Με την πρόοδο της τεχνολογίας (sequencing) κατέστη δυνατή η ανίχνευση τους. Η μελέτη όλων αυτών των ετών έδειξε ότι τα εμβρυικά κύτταρα είναι ακατάλληλα για περαιτέρω έλεγχο και έτσι οι προσπάθειες επικεντρώθηκαν στο ελέυθερο DNA (cell-free DNA, cfDNA). Επειδή το DNA αυτό είναι ουσιαστικά προιόν του πλακούντα, η ποσότητά του (fetal fraction) και άρα και η ευαισθησία του test εξαρτάται μεταξύ άλλων από το μέγεθος του πλακούντα αλλά και από το συνολικό όγκο του πλάσματος της μητέρας μέσα στον οποίο βρίκεται διαλυμένο.  Αυτό σημαίνει πρακτικά ότι σε κυήσεις με μικρό όγκο πλακούντα αλλά και σε υπέρβαρες/ παχύσαρκες μητέρες, η ποσότητα DNA (fetal fraction) είναι μικρότερη και άρα και η ευαισθησία της εξέτασης είναι μικρότερη. Οι μελέτες έδειξαν ότι όταν το fetal fraction έιναι μικρότερο του 4% δεν δίνεται αποτέλεσμα και χρειάζεται δεύτερη αιμοληψία. Αυτό συμβαίνει περίπου στο 4% των περιπτώσεων και γίνεται δωρεάν. Η περίπτωση να μην υπάρχει αποτέλεσμα μετά και τη 2^η αιμοληψία είναι περίπου 2%.

Τα στάδια επεξεργασίας του δείγματος περιλαμβάνουν:

• ·      Ανίχνευση του cfDNA  και  διαχωρισμός από το μητρικό DNA
• ·      Πολλαπλασιασμός και ταυτοποίηση του cfDNA  ανά χρωμόσωμα (sequencing)
• ·      Ποσοτικός προσδιορισμός ανά χρωμόσωμα σε σχέση με καθορισμένο δείγμα φυσιολογικού καρυότυπου

Η τελευταίες μελέτες (meta-analysis) έδειξαν τα ακόλουθα αποτελέσματα σε σχέση με την απόδοση των NIPT tests σε πραγματική καθημερινή πράξη (και όχι σε συνθήκες εργαστηρίου όπως αναφέρονται στα διαφημιστικά των εταιρειών):

	Ευαισθησία %	Ψευδώς θετικά %
Τρισωμία 21	99	0,08
Τρισωμία 18	96,8	0,15
Τρισωμία 13	92,1	0,2

Από τον παραπάνω πίνακα προκύπτουν τα εξής συμπεράσματα:

• ·      Η εξέταση NIPT είναι μεν ακίνδυνη ΔΕΝ είναι όμως διαγνωστική (ενώ η αμνιοπαρακέντηση είναι διαγνωστική).  Η εξέταση NIPT είναι εξέταση ελέγχου (screening)  δηλ. δίνει αποτέλεσμα με βάση πιθανότητες. Αν το αποτέλεσμα δείξει χαμηλή πιθανότητα χρωμοσωμικής ανωμαλίας (“αρνητικό”) , υπάρχουν σπάνιες περιπτώσεις όπου το έμβρυο μπορεί να είναι πάσχον. Αν το αποτέλεσμα δείξει υψηλή πιθανότητα χρωμοσωμικής ανωμαλίας (“θετικό”) , τότε πρέπει να επιβεβαιωθεί με αμνιοπαρακέντηση
• ·      Κρινόμενο ως screening test, το NIPT έχει σημαντικά καλύτερη ευαισθησία για την τρισωμία 21 σε σχέση με την υπάρχουσα μέθοδο της αυχενικής διαφάνειας + βHCG/ΡΑΡΡ-Α και ελαφρώς μικρότερη ευαισθησία για τις τρισωμίες 13, 18 και τις φυλετικές ανωμαλίες. Τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα (που μεταφράζονται σε αριθμό αμνιοπαρακεντήσεων) είναι επίσης σημαντικά λιγότερα. Επομένως το NIPT είναι μακράν η καλύτερη μέθοδος screening που υπάρχει αλλά ΔΕΝ αντικαθιστά την αμνιοπαρακέντηση

Logistics

Η εξέταση NIPT είναι δυνατή από τη 10^η εβδομάδα κύησης και μετά. Γίνεται υπερηχογράφημα για τον ακριβή καθορισμό της ηλικίας κύησης και ακολουθεί αμοληψία περίπου 20ml  μητρικού αίματος. Το αίμα αποστέλλεται αυθημερόν με courier στο εξωτερικό και τα αποτελέσματα έρχονται σε περίπου 10 ημέρες. Σημειωτέον ότι τα εργαστήρια του εξωτερικού συνιστούν να γίνεται υπερηχογράφημα προ της αιμοληψίας ώστε να υπάρχει μεγαλύτερη ακρίβεια αποτελεσμάτων. Αυτό διευκρινίζεται διότι πολλά ελληνικά εργαστήρια/ ιατρεία/ μαιευτήρια στην προσπάθεια περαιτέρω μείωσης του κόστους παραλείπουν το υπερηχογράφημα.

Επί του παρόντος υπάρχουν στην Ελλάδα 4 διαφορετικά test από εταιρείες των ΗΠΑ και της Κίνας. Τα test αυτά διαφέρουν στη μεθοδολογία, τον αριθμό των παθήσεων που ανιχνεύουν και τον τρόπο αναφοράς των αποτελεσμάτων. Το κόστος κυμαίνεται από 570- 1100 Ευρώ περίπου, οι παθήσεις που ανιχνεύονται περιλαμβάνουν τις τρισωμίες 13, 18, 21, τις φυλετικές ανωμαλίες και πρόσφατα και ορισμένες μικροελλείψεις (πχ DiGeorge και άλλες). Τα test που εξετάζουν όλο το γονιδίωμα έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία αλλά και σημαντικά υψηλότερο κόστος, ενώ τα test που εξετάζουν μέρος του γονιδιώματος είναι λιγότερο ακριβή αλλά και σημαντικά φθηνότερα. Κάποια test αναφέρουν αποτελέσματα σε πιθανότητες (πχ πιθανότητα 1/20000 για τρισωμία 21) και κάποια άλλα με την ένδειξη ‘’θετικό” ή “αρνητικό”. Τέλος τα test που προσφέρουν ανίχνευση και μικροελλείψεων έχουν σημαντικά αυξημένο κόστος και επιπλέον αυξάνουν και την πιθανότητα ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων (και άρα και αμνιοπαρακέντησης).

Εισαγωγή του NIPT στην καθημερινή πρακτική

Με βάση όλα τα παραπάνω υπάρχει σε διεθνές επίπεδο προβληματισμός όχι για την εισαγωγή του NIPT στην καθημερινή πρακτική η οποία κρίνεται επιβεβλημένη, αλλά για τον τρόπο και τη χρονική στιγμή στη διάρκεια της κύησης που πρέπει να γίνεται το NIPT test.

Πρόσφατα έχουν προταθεί 2 στρατηγικές εφαρμογής του:

• ·       Η πρώτη στρατηγική προτείνει να κάνουν ΟΛΕΣ οι γυναίκες το  NIPT περί την 10η εβδομάδα κύησης και στη συνέχεια περί τη 12η εβδομάδα κύησης (δηλ. μόλις έχουν έρθει και τα αποτελέσματά του) να γίνεται συμπληρωματικά το υπερηχογράφημα αυχενικής διαφάνειας ΧΩΡΙΣ αιμοληψία για βHCG/ΡΑΡΡ-Α. Σε αυτήν την περίπτωση η πιθανότητα χρωμοσωμικής ανωμαλίας θα υπολογίζεται με βάση το NIPT και το υπερηχογράφημα αυχενικής διαφάνειας θα χρησιμεύει μεταξύ άλλων για την ανίχνευση αυξημένης αυχενικής διαφάνειας, υποπλασίας ρινικού οστού , ανατομικών ανωμαλιών (που αποτελούν ένδειξη για αμνιοπαρακέντηση, συχνότερη παρακολούθηση κύησης ή και διακοπή κύησης αναλόγως). Η στρατηγική αυτή παρουσιάζει την μεγαλύτερη ευαισθησία ανίχνευσης χρωμοσωμικών ανωμαλιών ΑΛΛΑ και σημαντικά αυξημένο κόστος
• ·      Η δεύτερη στρατηγική προτείνει να γίνεται η εξέταση αυχενικής διαφάνειας ΜΕ αιμοληψία για βHCG/ΡΑΡΡ-Α περί τη 12^η εβδομάδα (όπως δηλ. γίνεται σήμερα) και η πιθανότητα χρωμοσωμικής ανωμαλίας θα υπολογίζεται με βάση αυτή την εξέταση. Στη συνέχεια αν η πιθανότητα χρωμοσωμικής ανωμαλίας είναι πολύ υψηλή (πχ μεγαλύτερη του 1/10) θα συστήνεται αμνιοπαρακέντηση, αν η πιθανότητα είναι πολύ χαμηλή (πχ μικρότερη του 1/2500) δεν θα γίνεται κάτι περαιτέρω, ενώ αν η πιθανότητα είναι ενδιάμεση (πχ μεταξύ 1/10 και 1/2500) θα συστήνεται εξέταση NIPT. Η στρατηγική αυτή παρουσιάζει μικρότερη ευαισθησία ανίχνευσης χρωμοσωμικών ανωμαλιών ΑΛΛΑ και σημαντικά μειωμένο κόστος

Συμπερασματικά:

• ·      Η εξέταση NIPT είναι η καλύτερη δυνατή εξέταση screening χρωμοσωμικών ανωμαλιών
• ·      Δεν είναι διαγνωστική εξέταση και άρα δεν αντικαθιστά την αμνιοπαρακέντηση, η οποία συνιστάται να συνεχίσει να γίνεται σύμφωνα με τις ενδείξεις της (πχ υπερηχογραφικά ευρήματα)
• ·      Υπάρχουν πολλές διαφορετικές εξετάσεις NIPT
• ·       Η εξέταση αυτή ΔΕΝ είναι μια απλή αιμοληψία που γίνεται στο μαιευτήριο ή σε κάποιο κέντρο γενετικής αλλά πρέπει να γίνεται σε εξειδικευμένο κέντρο όπου θα προηγείται λεπτομερής συμβουλευτική από επαρκώς ενημερωμένο γιατρό ώστε οι γονείς να επιλέξουν την κατάλληλη γι’ αυτούς εξέταση, θα γίνεται μετά υπερηχογράφημα για τον ακριβή προσδιορισμό της ηλικίας κύησης και τέλος θα ακολουθεί η αιμοληψία
• ·      Σε γυναίκες χωρίς περιορισμό κόστους και σε ιδιωτικά συστήματα υγείας, προτείνεται η καλύτερη μέθοδος, όπου γίνεται σε όλες τις γυναίκες  NIPT στη 10^η εβδομάδα και υπερηχογράφημα αυχενικής διαφάνειας ΧΩΡΙΣ βιοχημικά στη 12^η εβδομάδα
• ·      Σε γυναίκες με περιορισμό κόστους  και σε δημόσια συστήματα υγείας προτείνεται εναλλακτικά η αμέσως επόμενη καλύτερη μέθοδος, όπου όλες οι γυναίκες κάνουν υπερηχογράφημα αυχενικής διαφάνειας ΜΕ βιοχημικά και αναλόγως του τελικού αποτελέσματος συστήνεται NIPT μόνο στις γυναίκες ενδιάμεσου κινδύνου